El Blog de Análisis Causa Raíz

Para la cuarta entrega de esta serie de blogs sobre los pasos clave del desarrollo de programas de RCA, estamos cubriendo el paso # 5 - RCA y Sistemas de Seguimiento de Soluciones y # 6 - Roles y Responsabilidades. Recuerde, para tener una implementación exitosa y adopción de su nuevo (o rediseñado) programa de RCA, es crucial tener todos los elementos de un programa eficaz y eficiente estén claramente identificados y acordados de antemano. 

Esto es lo que hemos cubierto en esta serie de blogs hasta ahora:

Los Pasos Clave Para Diseñar Su Programa

Definir Objetivos y Estado Actual

Configuración de KPI y Establecimiento de Umbrales de Acción

Ahora nos sumergiremos en los aspectos importantes para el seguimiento de sus soluciones de RCA y las responsabilidades de cada rol que debe desempeñar dentro de sus procesos de RCA.

RCA y Sistemas de Rastreo de Soluciones

Es muy importante que el estado de RCAs sobresalientes y soluciones pendientes sea monitoreado por dos razones básicas: Para asegurar la terminación oportuna de las tareas, y medir su efectividad en prevenir la recurrencia del incidente indeseable.

Cuando un RCA formal es activado y asignadao a un facilitador, la tarea también debe incluir una fecha de finalización razonable que debe ser acordada con el facilitador. Hago hincapié en la palabra "razonable", porque la naturaleza humana es cortar el tiempo y tomar atajos, lo que a su vez puede resultar en un producto de baja calidad. No he conocido a nadie que haya sido amonestado por completar una tarea antes de tiempo, así que asegúrese de que la fecha de vencimiento sea fácilmente alcanzable.

Una vez que se haya completado un RCA, se presentará una lista de posibles soluciones para su aprobación. Al igual que con los RCAs, la implementación de la solución debe tener una fecha de vencimiento realista y un equipo de trabajo responsable para su cumplimiento. Los progresos hacia el cumplimiento de las fechas de vencimiento deben ser rastreados para asegurar el cumplimiento oportuno. Además, la efectividad de la solución, medida por la recurrencia del incidente (o esperemos que la falta de ella), también debe ser monitoreada para demostrar el valor tanto de los RCAs individuales como del programa de RCA en conjunto.

Al discutir el rastreo de la acción, a menudo el primer pensamiento es crear un nuevo sistema. Sin embargo, sugiero pensar en sus sistemas y tecnología existentes primero y de haber una oportunidad (y tener sentido) se pueden integrar con una solución de rastreo de acciones. Las listas de solución y elementos de acción se pueden exportar desde RealityCharting® a Excel® y luego importarlas a su sistema actual de seguimiento de acciones. Si no tiene un sistema de seguimiento existente que satisfaga todas sus necesidades, considere una herramienta de RCA empresarial, como RC Pro.

Funciones y Responsabilidades

Un esfuerzo de RCA eficaz, eficiente y sostenible requerirá una serie de funciones que se cumplirán en los diversos niveles de la organización. Para lograr esto, debe haber funciones distintas del programa RCA, cada una con un conjunto único de responsabilidades o, en algunos casos, con tareas compartidas. Las responsabilidades de cada rol deben ser claramente auentendidas para asegurar que el personal apropiado sea asignado a las tareas apropiadas mientras que al mismo tiempo se equilibren los deberes existentes de su carga de trabajo adicional de RCAs.

Aquí están las funciones necesarias:

1. Comité directivo - ¿Qué equipo de gestión supervisará el esfuerzo de RCA?
2. Campeón del Programa - ¿Quién será el patrocinador de RCA que aporte legitimidad al esfuerzo?
3. Experto en Metodología de RCA - ¿Quién comprobará la calidad de los RCA finalizados o facilitará los más difíciles?
4. Facilitadores de RCA - ¿Cuántos y quiénes serán capacitados como facilitadores estándar de RCA?
5. Primeros Auxilios - Cuando se descencadena un evento, ¿quién será responsable de preservar la evidencia?
6. Habilidades de los Participantes - ¿Qué personas participarán en RCAs?

Vamos a profundizar en cada uno de los puntos anteriores en nuestra próxima entrega de blog.

Obtenga más información sobre nuestro taller recomendado que cubre los 11 pasos clave y póngase en contacto con nosotros para obtener más información.

¡Estén atentos para el siguiente artículo de esta serie!

En nuestro artículo de blog anterior, "Desarrollo del programa de RCA: Pasos Clave para Diseñar su Programa", proporcionamos un esquema de alto nivel de los once elementos clave que deben definirse para tener un programa eficaz de análisis causa raíz en su organización. Ahora, en una serie de artículos, vamos a desglosar cada uno de los once elementos clave a más detalle, expandiendo en las consideraciones importantes que deben tenerse en cuenta, comenzando aquí con sus metas y su estado actual. 

La primera pregunta es, "¿Qué estamos tratando de lograr con el RCA?" La respuesta desde una perspectiva general se puede encontrar en las metas y objetivos de la organización. Cada organización, e individuo, tiene un conjunto de metas y objetivos que se utilizan como criterios para medir el desempeño a corto y largo plazo. Es críticamente importante que el esfuerzo de RCA esté en completa alineación con las metas y objetivos de la organización y de los integrantes. Hacemos esto usando las metas y objetivos para guiarnos en la identificación de los Indicadores Clave de Desempeño (KPIs) del esfuerzo de RCA y establecer los Criterios Umbral (Diagrama de Activación) para determinar cuándo debe realizarse un RCA formal. Si la alineación es verdadera, habrá una mejora tangible y mensurable en el logro de metas y objetivos a lo largo del tiempo.

1. Objetivos del RCA y Alineación Objetiva

La primera pregunta es, "¿Qué estamos tratando de lograr con el RCA?" La respuesta desde una perspectiva general se puede encontrar en las metas y objetivos de la organización. Cada organización, e individuo, tiene un conjunto de metas y objetivos que se utilizan como criterios para medir el desempeño a corto y largo plazo. Es críticamente importante que el esfuerzo de RCA esté en completa alineación con las metas y objetivos de la organización y de los integrantes. Hacemos esto usando las metas y objetivos para guiarnos en la identificación de los Indicadores Clave de Desempeño (KPIs) del esfuerzo de RCA y establecer los Criterios Umbral (Diagrama de Activación) para determinar cuándo debe realizarse un RCA formal. (Aprenda más sobre cómo establecer los criterios base.) Si la alineación es verdadera, habrá una mejora tangible y mensurable en el logro de metas y objetivos a lo largo del tiempo.

2. Estado del esfuerzo actual de RCA

Cada organización tendrá alguna forma de RCA en práctica. Vale la pena invertir tiempo evaluando el estado, o nivel de madurez, del proceso de RCA existente. El nivel de madurez puede clasificarse en una de cuatro categorías generales.

• Nivel 1: Aprendizaje y Desarrollo
• Nivel 2: Eficiente
• Nivel 3: Retroalimentación
• Nivel 4: Proactivo

Nivel 1, Aprendizaje y Desarrollo, es donde se encuentran la mayoría de las organizaciones sin un programa de RCA. La gerencia reconoce la necesidad de un método formal de resolución de problemas, pero el enfoque se centra principalmente en la capacitación. Existe poca o ninguna estructura para apoyar a los facilitadores capacitados y no hay KPI bien definido o guía de criterios base. En esta etapa, la organización usualmente obtendrá algunas mejoras organizacionales a partir de la eliminación de problemas, pero de una manera ineficaz o "aprendiendo sobre la marcha." 

En el Nivel 2, RCAs Eficaces y formales y los KPI están en lugar y están alineados con las metas y los objetivos comerciales antes de la capacitación en RCA. Esto incluiría definiciones claras sobre las funciones y responsabilidades del RCA, así como la identificación de la infraestructura de apoyo, como el seguimiento del estado de RCA, la efectividad de las acciones correctivas implementadas y similares.

En el nivel de Retroalimentación, la efectividad de los solucionadores de problemas entrenados ha madurado a través de la experiencia. Por lo tanto, su capacidad para resolver problemas organizacionales ha dado lugar a un logro documentado de los KPI del programa y las mejoras resultantes de las metas y objetivos de la organización. La organización está ahora en el proceso continuo de endurecer el alcance de los KPIs para obtener un mayor retorno. Ahora los facilitadores de RCA estaran seguros, y serán eficientes y efectivos en la eliminación de impedimentos para alcanzar metas y objetivos.

En el nivel de Proactivo, su organización ahora ha integrado el proceso RCA en su cultura central. La eliminación eficaz del problema es la norma y se espera en todos los niveles de la organización. La gente ya no busca culpar a los problemas, sino que se centra en la prevención y la eliminación. El retorno de la inversión tanto monetaria como de salud / seguridad / cuestiones medioambientales es extremadamente alto actuando como gratificación y motivación. El RCA se ha convertido en una clave dentro de su cultura, por la cual las personas son intolerantes a la solución ineficaz de problemas y están encontrando formas proactivas de usar RCA para evitar que se produzcan problemas de inicio.

Existen métodos o encuestas que pueden utilizarse para determinar el nivel de madurez de una organización. ¿Porque es esto importante? La determinación de su nivel de madurez actual marca una línea que muestra dónde comenzó, o tomó un enfoque renovado en este viaje de desarrollo de su programa de RCA. Puede establecer metas alrededor de donde desea estar durante un período de tiempo y mirar hacia atrás para ver cómo ha evolucionado realmente su programa.

Este artículo le ha dado una introducción a los dos primeros elementos clave, pero por supuesto, hay más sobre la configuración de su programa de RCA para legar al éxito. Los expertos en RCA de ARMS Reliability pueden ayudarle con el diseño de su programa completo de RCA o revitalizar el actual. Esto, por supuesto, incluye ayudar a determinar el estado de su esfuerzo actual de RCA y asesorar en el establecimiento y alineación de las metas. Aprenda más sobre nuestro taller y contáctenos para más información.

Sin comprender realmente los elementos clave (y poseer las habilidades necesarias) para llevar a cabo una investigación exhaustiva y efectiva, la gente corre el riesgo de no tener los factores causales clave de un incidente mientras llevan a cabo el análisis real. Esto podría resultar en la no identificación de todas las posibles soluciones, incluyendo aquellas que pueden ser más rentables, más fáciles de implementar o más efectivas para prevenir su recurrencia. 

Aquí se describen los 5 pasos clave de una investigación de incidentes que preceden al análisis real.

1. Asegure la escena del incidente

• Identifique y preserve evidencia potencial
• Controle el acceso a la escena
• Documente la escena utilizando su "Plantilla de Respuesta a Incidentes" (¿Tiene una?)

2. Seleccione el equipo de investigación

Las funciones que deben ser llenadas son:

• Jefe de Investigación de Incidentes
• Recolector de Evidencia
• Coordinador de Preservación de Evidencias
• Coordinador de Comunicaciones
• Coordinador de Entrevistas

Otras consideraciones importantes para la selección de los miembros del equipo son:

• Asegúrese de que los miembros del equipo tengan los rasgos deseables (¿Cuáles son?)
• La naturaleza del incidente (¿Cómo influye esto en la selección del equipo?)
• Elija las personas adecuadas dentro y fuera de la organización (¿Cómo decide?)
• Tamaño adecuado del equipo (¿Cuál es el tamaño óptimo del equipo?)

3. Planifique la investigación

Al recibir la llamada inicial:

• Obtenga el preliminar Qué, Cuándo, Dónde e Importancia
• Determine el estado del incidente
• Entienda cualquier sensibilidad
• Si es necesario y apropiado, emita una solicitud para aislar el área del incidente
• Escale las notificaciones según proceda

El informe preliminar:

• El Jefe de Investigación presenta un informe preliminar al equipo investigador
• Prepare un plan de investigación para el equipo

4. Recoga los hechos basados en evidencias

Consejos:

• Esté preparado y listo para dirigir o participar en una investigación en todo momento para asegurar su puntualidad y minuciosidad.
• Haga que su "Maleta" esté lista con elementos útiles para ayudarle a proteger la escena, tomar fotografías, documentar los detalles de la escena y recopilar evidencia física.
• Recopilar tanta información como sea posible ... analice más tarde
• Inspeccione la escena del incidente
• Recopile hechos y pruebas
• Realice Entrevistas

*Aunque cada paso en el Proceso de Prevención de Incidentes es crucial, el paso 4 requiere un conjunto de habilidades particularmente distinto. Gran parte del tiempo en nuestro curso de formación para el Investigador de Incidentes se dedica a aprender las técnicas y habilidades necesarias para completar este paso bien hecho.

5. Establezca una línea de tiempo

Esta puede ser la forma más rápida de agrupar información proveniente de muchas fuentes

Consejo:

• Las etiquetas se pueden utilizar en la cartulina para comenzar a reorganizar la información en una línea de tiempo. Utilice diferentes colores para obtener datos precisos en lugar de imprecisos y enumere la fuente de la información en cada nota.

Después de los pasos 1 a 5 viene el Análisis de Causa Raíz del incidente, la implementación y el seguimiento de la solución y el reporte a la organización:

6. Determine las causas raíz del incidente

7. Identifique y recomiende soluciones para prevenir la recurrencia de incidentes similares

8. Implemente las soluciones

9. Restree de la eficacia de las soluciones

10. Comunique los hallazgos en toda la organización

* Los pasos 6 al 10 se detallan en nuestro curso de capacitación del Facilitador de Análisis Causa Raíz.

Para obtener más información sobre la diferencia entre nuestro investigador de incidentes y los cursos de capacitación de facilitadores de RCA, consulte nuestro artículo en el blog anterior y, por supuesto, si desea discutir cómo implementar o mejorar el proceso de prevención de incidentes en su organización, póngase en contacto con nosotros.