El Blog de Análisis Causa Raíz

Análisis de Causa Raíz es cualquier proceso estructurado utilizado para comprender las causas de los acontecimientos pasados con el fin de prevenir la recurrencia.

Esta premisa es la razón para el Análisis de Causa Raíz. En la superficie, parece ser un asunto sencillo, sin embargo, hay trampas y matices. Una de tales trampas que los investigadores y facilitadores de RCA deben enfrentar es lo que llamamos el síndrome de “el problema está resuelto”.

Las plantas podrían tener que enfrentarse con situaciones en las que un problema ha ocurrido y se implementó una solución. La solución particular puede o no haber sido elaborada utilizando el RCA. De cualquier manera, la solución se implementa y “el problema está resuelto". Los implicados justifican su solución, porque el problema no se ha repetido, al menos no recientemente. El futuro inmediato es, por desgracia, a veces el foco de la gestión de la planta debido a las presiones, las metas de carrera y un sinnúmero de otras razones. La realización de un completo RCA puede ser un caso difícil de sostener, después de todo, “el problema está resuelto”. ¿Lo está?

He estado involucrado en casos en que el Tiempo Medio Entre Fallos (MTBF) de un problema es muy largo, es decir, 5 años o más. En particular con dos investigaciones en las que el incidente no había ocurrido en los últimos 5 años, y no iba a pasar de nuevo por otros 5 años. Las investigaciones fueron realizadas y las soluciones se plantearon e implementaron. Cuando se preguntó acerca de la efectividad de las soluciones, la evidencia que se dio fue que el incidente no había vuelto a aparecer. Por lo tanto la solución ha sido eficaz.

Esto puede parecer difícil de discutir. Sin embargo, mirando el tiempo medio entre fallos (MTBF) del incidente, que es largo, la efectividad de la solución no se conocerá hasta que el problema vuelva a aparecer en algún momento futuro.

Podemos ver que si una planta no es cuidadosa, podrían estar “resolviendo problemas” con un MTBF largo, y reclamando por el éxito. En realidad ellos no habrían suministrado ninguna solución efectiva. Esto apoya el caso para un completo y exhaustivo estudio RCA, basado en el principio de causa y efecto, que esté soportado por la evidencia, para garantizar que una solución eficaz sea implementada.

En uno de los casos que he estado involucrado, la solución era hacer un mantenimiento más frecuente, lo que garantiza que el problema fue identificado. Si bien esto podría funcionar para cualquier cosa que tuviera un MTBF superior a la frecuencia elegida, no iba a funcionar para algo que tuviera un MTBF inferior a la frecuencia elegida. Además, se podría incrementar el costo de mantenimiento de forma significativa. En este caso, más investigación y la adición de más causas al gráfico identificando algún daño externo no se había informado. Esto causó el problema. Si el daño no reportado ha sido solucionado, entonces una solución efectiva para este problema ha sido encontrada. Y se prevendría también otros incidentes que no hayan ocurrido aún. En este caso vemos que la solución inicial parece funcionar, pero después de un completo estudio RCA una solución totalmente efectiva se encontró

Otro incidente fue causado por un empleado que había vuelto recientemente al trabajo después de un largo período de licencia. Durante una situación de trabajo, el empleado siguió correctamente el procedimiento incorrecto que estaba publicado en una máquina. La solución fue sustituir el procedimiento incorrecto encontrado en la máquina. Si bien la sustitución del procedimiento era necesaria, su eficacia no se supo de inmediato. Después de un poco más de investigación se detectó que no había ningún proceso para remplazar los procedimientos modificados en la planta. Si esto se resuelve, entonces una solución efectiva podría ser identificada. La dirección de la planta estaría encantada - una investigación se llevó a cabo, una solución se puso en marcha, y el problema no ha vuelto a ocurrir.

Ambos ejemplos requieren estudios RCA, realizados utilizando principios válidos y evidencias para las causas. ¡Además usted no debe detenerse en la primera solución! Parar antes de tiempo es otro error común en RCA - pero eso es para otro artículo.

Mientras tanto, estar alerta de incidentes con MTBF’s largos y soluciones que no están basadas en un buen análisis o sobre causas inapropiadas.

Kevin Stewart

Muchos lectores reconocerán la frase emblemática. Me pareció apropiado para este artículo, ya que, si no se realiza el Análisis de Causa Raíz y se resuelven los problemas de raíz, "volverán una y otra vez”. ¿Cómo podemos evitar que se vuelvan a repetir los problemas? Al proporcionar soluciones eficaces que previenen que su problema ocurra. Estas soluciones se determinan a través del Análisis de Causa Raíz (RCA), un proceso que se aprende, asistiendo a un curso de formación.

Lamentablemente, la gente parece centrarse más en la asistencia al curso que sobre la institucionalización de los procesos en el tejido de una cultura corporativa. Todos sabemos que la formación por el bien de la formación es una pérdida grande de tiempo. La forma de obtener valor de la formación es si usted pone lo que ha aprendido en acción. He enseñado RCA por 9 años y he visto lo mismo una y otra vez - la gente sale de la clase con las mejores habilidades, conocimientos y entusiasmo para llevar a cabo un mejor análisis del problema, pero eso nunca se utilizó.

Este punto se reduce a los factores desencadenantes. Si no los tiene, usted no tiene una razón para hacer RCA. En el acelerado mundo de hoy dirigido por Directores Generales con formación contable y siendo el dinero el factor más importante, la mayoría de los planes comerciales de las empresas suenan más como el propuesto por Billy Connelly;

"...Yo lo quiero AHORA, lo quise AYER, y quiero MÁS mañana - y las exigencias cambiarán continuamente, por lo que hay que mantenerse despierto!"

Cuando se me preguntó lo que hacía la empresa para la que trabajo, yo solía citar sin vacilación el producto real que hacía. Sin embargo, basado en el plan de negocios de Billy, la respuesta más adecuada es el dinero.

En el caso de mi empresa, hemos hecho un producto para hacer un razonable retorno sobre la inversión. Ese ROI paga mi salario y estoy muy agradecido, tomó tiempo darse cuenta de que el mundo se ha transformado en uno de una economía global donde estamos compitiendo contra diferentes empresas, economías, e incluso países. Nos guste o no, la unidad de hoy es el dinero.

La mejor manera de ahorrar dinero es resolver los problemas que reducen el costo total de operación. Herramienta de elección - Análisis de Causa Raíz.

"Es difícil desecar el pantano cuando estamos rodeados de caimanes". Todos hemos visto esta situación. La mejor de las intenciones de utilizar la formación - emocionado, entusiasmado, dispuesto a cambiar el mundo - y de volver a la planta para hacer esos cambios positivos.

Primer día de regreso – 300 mensajes de correo electrónico para revisar, el jefe tiene un nuevo proyecto para comenzar, y varias emergencias de ingeniería han ocurrido desde que te fuiste. Así es exactamente como el RCA no se hace, se deje para mañana.

A menos que haya un mecanismo disparador para iniciar un RCA, esto no sucederá. ¿Cuántas veces ha sucedido que el jefe directamente le pidió que se haga algo, y se hizo! El Jefe le ha dado la orden a usted. En una planta de fabricación en que se ha reducido la producción en un 50%, todo el mundo está saltando de un lado al otro para resolver el problema. Al igual que el Jefe, este es otro factor desencadenante que funciona, pero también es reactivo y le cuesta dinero a la planta.

Cómo pueden ayudar los disparadores? Los disparadores vienen en tantas formas diferentes como se pueden imaginar. En una instalación que cuenta con procesos maduros y sistemas de recopilación de datos, una activación formal (como se muestra en la Figura 1) es el método preferido.

Cada uno de los disparadores puede ser ajustado y alineado con las metas y objetivos de la planta, o se elimina para producir un sistema de activación más preciso. Al igual que con cualquier sistema, la no formalización del proceso y la no documentación del problema, por defecto se convierte en "usar a la rotura". Esto quiere decir, "Volveré", y no necesariamente se resolverá el problema más importante.

En un entorno reactivo algo más básico se necesita. Una solución que funciona se ve como la figura 2. Mi mejor trabajo fue hecho a menudo en menos de 4 horas en la planta después de una llamada de radio. Cada vez que se realizó una visita y un problema fue resuelto, el tiempo de operación se mejoró.

Al escuchar la frecuencia de radio de la zona que me asignaron, dejo lo que estaba haciendo – en caso de escuchar que la producción se detuvo – y camino a la zona del incidente y comienzo a hacer preguntas (haciendo un rápido RCA). A veces llego al meollo del problema de inmediato, otras veces se requieren más cabezas. Sin embargo, dos puntos principales se destacan:

1. Tenía un disparador para impulsar RCA
2. RCA no siempre se realiza en una sala de conferencias con muchas personas.

Los disparadores no se modifican por si solos, por lo que deben ser ajustados por la organización con el fin de impulsar la mejora continua. Cuando las soluciones son identificadas e implementadas los problemas desaparecen. Esto lleva a que mi frecuencia de radio se quede callada!

Con el fin de lograr que esta frecuencia de radio quede en calma, es necesario ajustar el disparador para un rango menor o, en algunos casos, ajustarlo para algo completamente diferente. Un ejemplo de un disparador por tiempo de parada en una parte crítica del equipo se muestra en la Figura3. La resolución rápida de problemas o procesos de eliminación de defectos, eliminarán los problemas que causan un tiempo de parada de 8 horas o más. Si no se hace nada, no habrá disparador para iniciar un RCA. El nivel de activación que se muestra en la Figura 3, también se puede utilizar para mostrar el valor del trabajo que se realiza. Si se agrega el número de veces que se hizo un RCA en cada nivel de activación, es fácil calcular el costo

total de la eliminación de los problemas y calcular el ahorro promedio por mes para el equipo en funcionamiento con un menor número de incidentes. Por ejemplo;

Si se han hecho 10 RCA en los tres primeros trimestres, habría habido un mínimo de 80 horas de tiempo de parada, o un promedio de 26,6 horas por trimestre.

Esta es sólo una manera de justificar el programa de RCA. Hay otras maneras - pero las reservaremos para otro artículo.
Si se han hecho tres RCA en los últimos tres trimestres, habría habido un mínimo de 6 horas de tiempo de parada, o un promedio de 2 horas por trimestre. Eso es un ahorro de 24,6 horas de tiempo de parada por trimestre. Si el tiempo de parada cuesta $500 por hora, esto equivale a un ahorro de $ 12.300!

"...Yo lo quiero AHORA, lo quise AYER, y quiero MÁS mañana - y las exigencias cambiarán continuamente, por lo que hay que mantenerse despierto!"

"Nos guste o no, esto es una realidad de la economía mundial, por lo tanto que se debe hacer?

Mi sugerencia - Determinar los factores disparadores, mantener la concentración y resolver los problemas o defectos que mejorarán la ventaja competitiva de su empresa.