El Blog de Análisis Causa Raíz

Mientras que existen tres razones principales por las cuales las organizaciones típicamente ejecutan un Análisis de Causa Raíz a sus activos o equipos, existe una gran cantidad de indicadores adicionales por los que se debe realizar un RCA.

Lo probable es que usted esté registrando mucha información valiosa acerca del desempeño de su equipo - información que puede revelar oportunidades para llevar a cabo un análisis de causa raíz, encontrar causas, e implementar soluciones que resuelvan problemas recurrentes y mejoren la operación. ¿Pero realmente está usando la información para ese propósito?

Primero, hablemos brevemente de las razones por las que típicamente se ejecuta un análisis de causa raíz:

1. Por obligación

Es probable que exista alguna regulación/requerimiento para registrar que usted está haciendo alguna cosa con respecto al problema ocurrido.

2. Usted alcanzó un límite disparador

Su propia compañía ha identificado disparadores de incidentes mayores que ameritan un análisis de causa raíz.

3. Porque usted lo desea

La oportunidad se ha presentado por si misma para hacer cambios de mejora. O quizás usted ha decidido que es hora de detener la pérdida constante de dinero.

El propósito de una industria es hacer dinero. Cualquier razón que impacte este objetivo es usualmente atacado por el análisis de causa raíz.

Mientras tenía una conversación con un ingeniero de confiabilidad en una facilidad petrolera, le pregunté cuántas oportunidades perdidas y paradas sufre la compañía en un año. Me respondió que alrededor de tres cuartos de billón de dólares, es decir $750.000.000. ¿No es acaso una razón importante para ejecutar un análisis de causa raíz? Tan solo un 10% impacta significativamente los cálculos de la compañía.

El impacto financiero no es consecuencia de un evento individual, sino de una multitud de eventos tanto mayores como menores.

Cada evento representa por si mismo una oportunidad de aprendizaje y de cambio para prevenir su recurrencia. Así es la vida… cosas pasan, pequeñas o grandes. Pero es un error de grandes proporciones el permitir que los eventos sigan ocurriendo de forma continua.

Mientras todo lo anterior son razones válidas para ejecutar un análisis de causa raíz, existen por lo menos 10 pistas reveladoras, relacionadas con equipos, que indican la necesidad de un RCA- muchas de las cuales pueden ser identificadas con la información que probablemente usted ya ha registrado.

A continuación diez signos reveladores, que indican la necesidad de llevar a cabo un Análisis de Causa Raíz:

1. Aumento en los tiempos inactivos de planta, equipo o proceso.
2. Aumento de fallas recurrentes.
3. Aumento de horas extra debido a fallas no planeadas.
4. Aumento de eventos disparadores.
5. Menor disponibilidad de equipo.
6. Alta cantidad de mantenimientos reactivos.
7. Carencia de tiempo… simplemente no se pueden hacer las tareas necesarias.
8. Aumento en el número de eventos graves… alcanzando el tope de la pirámide.
9. "Detenciones" planeadas de mayor duración.
10. Mayor frecuencia de "detenciones" requeridas.

Lo anterior implica que necesitamos adentrarnos más en el análisis de causa raíz antes que estos problemas crezcan como una bola de nieve.

Muchas veces nuestras diferencias pueden ser una fuente de conflicto o confusión, pero en este artículo me gustaría explorar cómo pueden aprovecharse para resolver problemas en lugar de crearlos.

"Todo va a estar bien si tú lo haces a mi manera." En algún momento todos hemos probablemente dicho o pensado algo como esto. O tal vez usted lo ha oído de alguien más (muy probable que de su pareja). ¿Cuál es el sentimiento base o cual es el problema aquí? Lo que realmente estamos diciendo es: "Si todo el mundo es igual que yo y pensamos de la misma manera, todo va a estar bien." Desde luego que esto es imposible. La investigación en neurociencia nos dice que no hay dos cerebros que sean exactamente iguales, y para citar un artículo de Scientific American sobre este tema, "... si el aparato que detecta el mundo difiere entre dos individuos, entonces la experiencia consciente de los cerebros conectados a sus sensores, por tanto, no puede ser la misma".

Los buenos solucionadores de problemas deben ser conscientes de esto para que no caigan en la trampa de suponer que todo el mundo sabe lo mismo, o que todo el mundo interpreta la información de la misma manera. Yo estaba cambiando los canales de televisión un día y vi un espectáculo interesante de gemelos siameses que comparten un solo cuerpo y la mayoría de los órganos, pero tienen cabezas completamente separadas (y por lo tanto sus cerebros). Cuando el entrevistador plantea una pregunta, cada gemelo respondió a su vez con diferentes respuestas. Esto provocó un desacuerdo entre ellos.

Estas dos personas compartían una crianza idéntica, estaban expuestos a la vida y a los factores ambientales como cualquier humano, y sin embargo, todavía pensaban diferente. Si eso no te convence de que es imposible que dos cerebros distintos puedan compartir la misma perspectiva, entonces, ¡no estoy seguro de que lo hará!

He aquí un ejemplo de cómo dos personas pueden estar teniendo una conversación sobre lo mismo tema y sin embargo no estar hablando de lo mismo en absoluto. Durante un ejercicio común en una de mis clases, comenzó una discusión entusiasta acerca de los como limpiar los peces. Todos, excepto un estudiante brillante parecía estar en la misma página. Todo el mundo tenía la sensación de que esta persona estaba siendo difícil, pero algo dentro de mí recordó que debía obtener más información. Después de un par de preguntas de sondeo descubrimos que no teníamos el mismo punto de vista sobre el tema. Esta persona nunca había estado pescando y no entendía que "limpiar los peces" implicaba destriparlos y prepararlos para el consumo. Ella no podía entender el ejercicio debido a que su punto de vista de la limpieza era lavar y en general limpiar el exterior de algo, por lo que decía: ¿¡que tiene que ver un cuchillo con todo esto!?

Una observación más personal para respaldar este tema es una discusión que tuve con colegas acerca de la "Jerarquía de Controles" (se muestra en la foto a continuación como referencia).

Un colega dijo que el otro debe entender este concepto ya que tiene una formación en ingeniería, y todos los ingenieros sabrían esto. Tuve que informarles que yo también tengo una formación de 30 años en ingeniería, mantenimiento y confiabilidad, pero en realidad nunca había estado expuesto al término tampoco. Así que una vez más, la situación imposible de la perspectiva de cada uno es idéntica vuelve a relucir.

Mientras que hace su Análisis Causa Raíz, debe mantener el tema de la perspectiva en mente. Asegúrese de formular la definición del problema para que cada perspectiva tenga la oportunidad de ser escuchada, y que el problema es un reflejo de todas las perspectivas del equipo. Mientras se hace el Análisis Causa Raíz, talvez algunos no alcen la voz en la reunión, así que como Facilitador es su trabajo hacer que dichas personas externen su perspectiva y asegurarse entonces que sean escuchados.

En mi experiencia, puede tener un impacto significativo en la comprensión de una causa particular para el equipo. Aunque a veces lo que anhelamos es que todo el mundo vea las cosas exactamente como nosotros, teniendo en cuenta las realidades alternas de los demás es clave para construir una imagen más completa de su problema, lo que le permite encontrar la mejor solución.

Un facilitador realizando un análisis de causa raíz usando el método Apollo realiza un papel crucial durante una investigación. Estos son algunos consejos y pasos a tener en cuenta a la hora facilitar:

Durante muchos años, he oído en varias ocasiones que "el método Apollo sólo se utiliza para grandes investigaciones serias." Esta declaración siempre me hace sonreír - porque es completamente falso. Un análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en Inglés) por el método Apollo se puede realizar en cualquier problema, grande o pequeño, siempre y cuando el facilitador correcto este presente. En este artículo, primera de dos partes, explora las estrategias y procesos que un facilitador debe tener en cuenta cuando se avanza en una investigación.

Quien Sea Puede Facilitar

En mis clases de entrenamiento de; método Apollo, siempre pregunto si alguien es un facilitador certificado. Yo sólo he recibido un solo "sí" de los cerca de 2.000 alumnos que han asistido a mis cursos . Esta persona se habrá capacitado en la manera de gestionar un grupo con diferentes personalidades; cómo avanzar a un grupo hacia una meta; cómo ser justo y firme; etcétera.

Sí, todas estas son habilidades valiosas para aprender. Y, en un mundo ideal, cada facilitador tendría el tiempo y los recursos para completar la formación. Pero usted puede facilitar un análisis de causa raíz usando el método Apollo sin esta certificación.

Facilitar RCAs requiere flexibilidad, sin embargo, también es necesario cumplir con un esquema estándar. Mientras que cada RCA tiene su propio camino, por lo general se adhieren a estos pasos principales:

1. Recopilar información
2. Definir el problema
3. Crear un RealityChart
   1. Fase uno: Crear el RealityChart
   2. Fase dos: terminar y formalizar el RealityChart
4. Identificar soluciones
5. Finalizar el informe

El proceso, según lo establecido anteriormente en su formato básico, puede parecer un poco intimidante para alguien que nunca ha facilitado un RCA anteriormente. En particular, si usted está contendiendo con otros sentimientos, como estar ansioso frente a una multitud, o sentirse responsable por el resultado . Usted tendrá que hacer frente a estas últimas cuestiones a su propia manera.

Lo que puede hacerse cargo es de encontrar una manera de dar forma a un grupo de personas dispares formando un equipo altamente funcional, que compartan el objetivo común de alcanzar una solución . Siguiendo estos pasos, usted puede prepararse para un proceso de facilitación sin problemas.

PREPARANDOSE PARA UNA FACILITACIÓN

Paso 1. Familiarícese con el método Apollo.

Primero, asegúrese de que está familiarizado con el método de Apollo, después de todo, es lo que estamos tratando de facilitar . Si necesita una revisión, el centro de aprendizaje de RealityCharting es un gran lugar para visitar para recapitular sobre lo básico. Aquí, usted puede completar un escenario simulado para realmente poner a punto su comprensión del proceso. También sería una buena idea revisar las directrices de facilitación en el manual que recibió con su entrenamiento inicial. Se da una excelente visión general de todo el proceso.

Paso 2. Reúna sus materiales.

Abastecerse de notas "post-it" y obtener de los buenos, los súper pegajosos que permanecerán en la pared.

Le sugerimos que utilice notas "post-it" en lugar de un ordenador para realizar el análisis, ya que ayuda a mejorar la realidad común. Con notas "post-it", todos los participantes pueden ver lo que está pasando.

Si usted piensa que el análisis tomará unos días, obtenga múltiples colores de notas "post-it" para que pueda distinguir fácilmente entre los cambios en el gráfico creado en diferentes días o en diferentes momentos.

Asegúrese de que la sala en la que se está trabajando cuente con bastante espacio en la pared. Y si las paredes no son adecuadas para las notas, pegue papel con cinta adhesiva en la pared primero y luego pegue sus "post-its" . El uso de papel puede proporcionar la ventaja adicional de hacer el gráfico fácil de quitar y llevarse con usted. Si se trata de temas sensibles , se puede enrollar y llevar con usted al final del día.

Paso 3. Prepare a los participantes.

Asegúrese de que todos los participantes sepan qué esperar antes de comenzar un RCA. Un RCA puede requerir un compromiso de tiempo considerable, por lo que hay que dejar claro desde el principio que se puede requerir mucho de su tiempo.

Paso 4. Reuna información.

Cuanta más información se tiene desde el principio, mejor será el proceso.

Puede que ya tenga la información a la mano en forma de imágenes, correos electrónicos, informes, declaraciones de testigos, y así sucesivamente . Puede haber alguna evidencia física útil . Solicitar pruebas de las personas adecuadas, recopilar y almacenar todo en un solo archivo.

También puede optar por llevar a todo el equipo para ver la zona objeto de la investigación, de modo que todos tengan una idea clara en mente acerca de lo que está discutiendo.

Tenga en cuenta que, no importa cuánto se esfuerces, siempre faltará información. Esto no es un problema. Usted puede llamar a alguien, investigarlo en el momento, o anotar una acción para que alguien pueda recoger la evidencia despues.

¿Quiere saber más sobre el método de Apollo? Nuestro curso de 2 días para Facilitadores de Análisis de Causa Raíz es perfecto para cualquier persona que necesite entender fundamentos del proceso de como resolver un problema y cómo facilitar una investigación efectiva.

Una parte fundamental de la metodología del Análisis de Causa Raíz Apollo™, es generar una realidad común. Es importante el lenguaje y las definiciones usadas sean consistentes entre todas las partes involucradas. Cuando la metodología Apollo™ es aplicada correctamente, todo aquel que participa realmente aprecia y comprende el valor del problema, las soluciones aplicadas y como estas afectaran el problema.

Establecer una realidad universal puede ser una tarea más difícil de lo que se puede imaginar. Nadie comparte la misma experiencia que otra persona o interpreta información de la misma manera. Un buen solucionador de problemas sabe tomar en cuenta estas perspectivas diferentes a medida que forja un camino a la solución.

Así como cada individuo usa su perspectiva para conducir un ACR específico, cada compañía aplica su cultura organizacional al implementar un proceso de ACR. Establecer estándares de compañía mediante la definición de un campeón ACR que tenga expectativas claras y procesos de implementación definidos, mantendrá su organización en el camino del éxito de ACR.

Otra manera de mantenerse en su mejor forma es aprender de las experiencias de pares en la industria. A continuación veremos una conversación entre Tom un líder de Ingeniería y campeón de ACR y Jack, un instructor experto de Análisis de Causa Raíz Apollo.

Tom (Líder del Equipo de Ingeniería):

He observado que en algunas ocasiones los ingenieros y técnicos no tienen un claro entendimiento del significado de “causa raíz”. Ellos lo tienden a ver como un elemento de diseño pobre o falla, como una tuerca floja o una única causa del problema o falla. En un caso reciente se sorprendieron al ver que identifique diez causas raíz. Estaban confundidos y no lograban aceptar que el problema tenía más de una causa raíz. Ellos decían, “pero cual de todas es la real y única causa raíz?” .

Jack (Instructor de ACR):

Tiene razón. Muchas personas tienen la idea preconcebida que solo puede existir una causa raíz. Son motivados por esta percepción hasta el final. Es un concepto realmente limitante. Esto puede crear un pensamiento restringido, generando un enfoque sesgado a su problema en vez de una búsqueda abierta de conocimiento e información que los lleve a una solución completa. Algunos análisis de tipo anecdótico sugieren que esta actitud se enseña y luego es difícil de sacudir y de cambiar los paradigmas. Como define usted la causa raíz?

Tom:

Yo defino causa raíz como una oportunidad de mejora. Una causa raíz no puede existir por sí sola, tiene que concurrir con al menos una condición. Normalmente no puedo parecer un sabelotodo y perder el interés de los involucrados, así que requiero de una respuesta ágil, simple y que no me haga quedar como un ratón de biblioteca. Así es donde trabajo, no hay un entrenamiento formal en ACR en nuestra división. Todos compartimos tareas en las investigaciones, de las cuales la mayoría son investigaciones de falles en ingeniería que hago de mi propia voluntad y comparto con el equipo. En su experiencia, cuales son los mayores obstáculos que enfrenta la gente al aplicar un proceso de ACR? Quiero mejorar y evitar estos errores.

Jack:

Está haciendo un gran trabajo, sea perseverante. Cambiar la perspectivas de la gente toma tiempo, especialmente si es usted el que dirige la marcha. Un factor importante para lograr el éxito es preguntar suficientes preguntas y seguir un proceso que exija que estas preguntas se hagan. Algunas personas toman atajos para acelerar el proceso (pensar menos, hacerlo más rápido, debe ser mejor) y pueden argumentar que tienen soluciones al problema, pero para problemas complejos esta aproximación simplemente no se acerca a un resultado satisfactorio. La falta de conocimiento y entrenamiento resulta en problemas que no se van. Sin un fundamento sólido en ACR ni un proceso definido es difícil que una compañía descubra que algo se hizo de manera equivoca. Por esta razón el producto final de un ACR mediocre resulta aceptado. Si la gerencia no acepta el cambio, volver a hábitos viejos es más fácil. La clave para evitar esta gran falla es vencer la resistencia al cambio. Involucrar a su equipo en el proceso de ACR y compartir sus casos de éxito con la gerencia es una gran manera de obtener apoyo.

Tom:

Tome la costumbre de hacer un ACR inicial borrador en vivo en frente de mi equipo. Creo un bosquejo del ACR en un libro que he dedicado para este uso y sigo el camino de causas y efectos como lo haría con el software. Creo que esta aproximación es más fácil de seguir para mi grupo y logro obtener su opinión de manera rápida. Por lo general somos capaces de identificar media docena de posibles causas en pocos minutos. Después de esto usamos el software para expandir el diagrama. De ahí formalizo y guardo en el software que revisa todo mi trabajo.

Espero verlo en Sídney de nuevo Jack. Sus técnicas de enseñanza realmente funcionan y me gusta su estilo. Creo que en 20 años de entrenamiento sus lecciones son las que más uso y recuerdo.

Nuestro Curso de Facilitadores Análisis Causas Raíz es ideal para cualquier persona cuyo trabajo consiste en la resolución de problemas. Eche un vistazo a nuestro calendario de Cursos Públicos para encontrar uno en su área.

De acuerdo a una definición que aplica a la industria de seguranzas, un accidente es un evento que no es deliberadamente causado y que no es inevitable[1]. Una típica póliza tiene un número significativo de exclusiones que son las circunstancias “evitables”.

Lógicamente, cualquier situación que es razonablemente evitable, y que lo más seguro es que tenga consecuencias dañinas, debería ser identificado.

Los que somos los líderes de seguridad en nuestra organización tenemos mucha obligación sobre nuestros hombros. Esa presión nos da un incentivo constante para mejorar, porque nunca podemos hacer nuestra labor demasiado bien. Este artículo destaca algunas de las preguntas que ultimadamente nos escalan a una pregunta mayor: ¿Cómo podemos ser mejores?

Por ejemplo:

1. ¿Cuántas lesiones han sido registradas en su sitio(s) in el último año?

El adagio usualmente citado “no puedes gestionar lo que no puedes medir” es pertinente aquí.

La data es requisito; sabiendo cuantas lesiones han sido registradas en todas sus ubicaciones para su empresa no solamente le permitirá comparar entre sitios y hacer un análisis de causas comunes y diferentes, pero además puede ser usada para motivar mejoras mayores en el sitio (o sitios) de menor desempeño.

2. ¿El numero incluye cuasi accidentes? ¿O no son reportados?

La expresión “cuasi accidentes” indica claramente un que el potencial accidente estuvo cercano, pero muy frecuentemente ocasiona una sensación de alivio en vez de análisis. Esto porque las personas ven el lado positivo y piensan que la evasión del accidente fue buena suerte. Sobreponer este conformismo es un desafío. El problema para la organización es que muy a menudo estos eventos no son reportados o son reportados muy después del evento como para permitir una re-capitulación del evento con precisión. Esto compromete la habilidad para derivar algunas “lecciones aprendidas” que pudieran generar mejoras apropiadas.

3. ¿Sabrías si no fueran capturados todos los cuasi accidentes?

El simple hecho es de que “no sabes la que no sabes”; esta situación requiere un proceso de reconocimiento, si no es que de premio, para que los participantes del incidente no tengan miedo de medidas de castigo siendo aplicadas cuando reportan las circunstancias de cuasi accidentes. Esto lleva a la necesidad de que una filosofía de “no culpar” sea comunicada claramente. Si los empleados sienten que van a sufrir de consecuencias negativas, aborrecerán ser voluntarios de comunicar información de los cuasi accidentes.

4. ¿Su record está mejorando?

Al no ser que la data sea colectada con rapidez, capturada y analizada con precisión, ver tendencias no será posible y las mejoras no serán aparentes. El objetivo es tener una mejora que se pueda demostrar y con evidencia del record estadístico. La precisión de la data no dependerá solamente de la creación de la cultura de “no culpar” pero también como una refinación de la metodología y las herramientas usadas en la investigación de incidentes.

5. ¿Has hecho metas para la mejora?

Estableciendo objetivos y metas nuevas periódicamente es la única vía para asegurar la mejora sea continua. Aun y un sitio con un record impecable necesita estar vigilando los cambios que se estén suscitando. El cambio es la única constante y, lamentablemente, es también una oportunidad para que los riesgos se creen. Los nuevos objetivos deberán ser reflejados en los principales indicadores de desempeño (KPI, por sus siglas en Ingles) y aplicados a los respectivos roles de seguridad en su empresa.

6. ¿Existen riesgos no identificados que puedan dañar al personal?

Solo la inspección sistemática y la auditoria de procesos revelaran riesgos previamente no reconocidos. La certeza de que se han minimizado los riesgos crecerá proporcionalmente mientras que los empleados quienes se enfrentan a los riesgos, demuestren su participación en el programa de seguridad. Ellos tienen el control de las causas probables de un daño potencial. Pero el que el personal acepte o no su responsabilidad en el programa de seguridad, será también responsabilidad del oficial que esté a cargo de implementar el proceso de identificación de riesgos específicos. Esto requerirá la participación cercana con los operadores de planta o equipos, técnicos, o cualquier persona que esté expuesta dentro de su ambiente laboral. Sí, eso significa que todos.

También hay riesgos del tipo interpersonal que pueden nunca ser aparentes para el observador; el bullying y el estrés son, más comúnmente, causas de más reclamos de compensación y que solo pueden ser detectados creando una relación de confianza con el personal y desarrollando protocolos de confidencialidad.

7. ¿Qué tan efectivo es su aprendizaje en cada “accidente”?

El habla de “lección aprendida” es común pero no aplicada consistentemente. Estas son palabras que expresan una intención para hacer mejoras en la organización pero muy a menudo están enfocadas en los actores del evento, en vez de los sistemas y procesos que son centrales al negocio.

“Error humano” es la expresión categórica mas comúnmente escuchada cuando la culpa es implícita y representa una multitud de errores que un humano comete. Descubriendo ese preciso error en este evento único y la razón (o razones) para él, puede agregar valor y llevar a implementar medidas preventivas – pero no por si solas, no como la conocida causa “raíz”.

El perfecto conocimiento, el perfecto entendimiento, y la perfecta operación por parte de todos los humanos en la empresa es una fantasía. Los humanos tienen fallas y los accidentes pasaran si la situación así lo permite.

8. ¿Cuáles causes son “evitables”?

Las causas “evitables” son simplemente los componentes conocidos, diseñados o planeados de la situación – el hardware, el equipo, el sistema, y los procesos que son usados en producción de bienes o servicios en duda. Todas estas son posibles consecuencias, que, con la interacción humana, pueden crear riesgos con consecuencias potenciales de seguridad negativas. Estas son las oportunidades para establecer controles o instalar barreras para prevenir daños.

El programa de seguridad necesita identificar mejoras del sistema o equipo, que al menos podrían minimizar la probabilidad de que se repita el evento dado el fallo mediante el factor humano. ¿Cuáles son los posibles modos de falla o las malas operaciones que pueden ocurrir?

9. ¿Puedes demostrar que has analizado metódicamente cada evento para prevenir que éste recurra?

Un análisis causal metódico no es posible sin la creación de un mapa de causas. Esto es logrado mediante un proceso que involucre al personal pertinente y los expertos en la materia, que identifiquen y ordenen las causas probadas de manera lógica. Necesita ser tanto comprehensivo como comprensible para ganar la confianza de los que tomas las decisiones, quienes están buscando recomendación que efectivamente modifique, substituya, o elimine las causas.

Hay autoridades regulatorias que tienen expectativas en este campo y que querrán ver la aplicación rigurosa de un método que este probado, y que sea efectivo, independientemente del tipo de industria o problema.

[1] http://www.businessdictionary.com/definition/accident.html#ixzz3QpGESuXU

ARMS Reliability está aquí para ayudarle a responder sus preguntas. Nuestro libro electrónico gratuito "11 Problemas Con Su Programa de RCA y Cómo Solucionarlos" es un primer paso para definir: ¿Cómo podemos mejorar?

Si sus actividades de mantenimiento tienen una gran proporción de actividades reactivas, entonces sus costos de mantenimiento de activos son más grandes de lo que deben. Esto se debe a que los costos de realizar mantenimiento no planificado son típicamente tres veces más altos que la de la misma tarea planeada. Además, si su sistema es reactivo, es una clara indicación que no se están gestionando las fallas. Sus costos más altos pueden ser falla catastrófica, falla de sistema o defecto de equipos.

Estos colapsos mayores o eventos únicos pueden costa millones en reparaciones reactivas, pérdidas de producción y/o impactos severos en medioambiente y seguridad. Si requiere bajar los costos de mantenimiento esta es un área donde puede obtener un impacto significativo en el Ingresos y Pérdidas.

Mantenimiento proactivo – que sea enfocada en prevenir estos escenarios –es un estrategia mucho más costo-efectiva.

Primero, que es mantenimiento reactivo? De manera simple, es cualquier actividad de mantenimiento o reparación a una parte de un equipo luego de un evento de falla. Si una caja de velocidades se desgasta hasta que se bloquea y su equipo de mantenimiento corre a repararla, se está realizando mantenimiento reactivo.

Mientras los costos de este tipo de mantenimiento pueden parecer bajos - un día de trabajo y la compra de repuestos para la máquina – el flujo de costos asociados a tiempo de parada y por ende pérdidas de producción pueden ser muchos mayor sin contar con el riesgo incremental en seguridad y medio ambiente al parar y empezar operación de nuevo.

En compañías donde el mantenimiento reactivo es una gran parte de todo el trabajo realizado, hay varios costos ocultos en el negocio como altos inventarios, tarifas elevada s en compra de repuestos, mayor stock de partes críticas, tiempo desperdiciado esperando por herramental, materiales y mano de obra, altos costos de horas extra, mayor tiempo de parada de planta, interrupciones en entrega a clientes, inventarios agotados y calidad defectuosa. La organización y el sistema de gestión tienen un enfoque a corto plazo, con presión de presupuesto, variaciones en producción y “demasiadas cosas que hacer”.

Del otro lado, el mantenimiento proactivo toma una aproximación preventiva a la operación. Esta se enfoca en lograr que los activos funcionen de manera más eficiente y efectiva para que el tiempo de para y las fallas inesperadas sean un tema del pasado. También busca eliminar gastos innecesarios del presupuesto de gestión de activos, el fin es lograr levantar la contribución a ingresos antes de impuestos del activo.

Estrategias asociadas con el mantenimiento proactivo requieren entender y gestionar la probabilidad de fallas, algunos de los métodos analíticos comunes usados para entender el impacto de las fallas en el negocio incluyen:

• Análisis de Sistema – para entender la manera en que las fallas de los equipos impactan la disponibilidad y capacidad de producción de un sistema; este permite al analista identificar y eliminar posibles cuello de botella en el sistema y de tal manera incrementar la capacidad de la planta.
• Análisis de Criticidad – para clasificar activos basados en la probabilidad y severidad del impacto de fallas en los objetivos clave del negocio, de tal manera que se pueda enfocar los recursos de mantenimiento a partes de equipos más críticas.
• Análisis de Beneficio de Mantenimiento – Para evaluar el plan de mantenimiento e identificara áreas donde el mantenimiento no es necesario u óptimo.
• Optimización de Repuestos - para encontrar el nivel óptimo de partes en stock, balancear el costo de no tener repuestos disponibles vs utilizar espacio de almacenamiento
• Análisis de Reparar vs Reemplazar – para predecir o monitorear los costos de reparación vs los costos de reemplazar e identificar el momento idóneo para reemplazar al mejor valor económico.
• Análisis de Causa Raíz – para analizar la causa raíz de fallas y enfocar recursos para eliminar recurrencias y no solucionar el problema una y otra vez.
• Análisis de Vulnerabilidad – para sistemáticamente revisar todos los aspectos de operación y descubrir fallas futuras de tal manera que puedan ser eliminadas de manera planeada.

Como se puede observar con estas estrategias, el mantenimiento proactivo es mucho más que crear un programa continuo de tareas de mantenimiento. Al entender y gestionar fallas los recursos de mantenimiento pueden ser dirigidos a esas áreas que requieren atención de una manera planeada y evadir altos costos en el largo plazo.

Por encima de todo, es importante recordar que una cultura de mantenimiento reactivo no es ideal. De hecho, el mantenimiento reactivo no planeado es uno de los síntomas claves que su estrategia de mantenimiento no está sirviendo.

Aprenda más al descargar nuestra guía: 5 Síntomas que su Estrategia de Mantenimiento Requiere Optimización

“Que tan largo debe ser un ACR?”

Hacer esta pregunta es cómo preguntar, que tan larga debe ser una cuerda?

He escuchado del requerimiento de un gerente de planta, que ningún ACR debe sobrepasar 2 horas en su organización. Otro espera soluciones encontradas mediante discusión después de un día laboral (6-7 horas). No es extraño que se exija un reporte borrador dentro de 48 horas de iniciado un ACR.

Los siguientes tres consejos podrán ayudarlo a cumplir con plazos definidos y cuando se cuenta con expectativas de tiempo cortas. Una de las ventajas del método Análisis de Causa Raíz Apollo es que es un proceso veloz pero requiere de un conductor eficaz para obtener los resultados deseados, es decir soluciones efectivas.

Consejo #1 USTED define el problema

Imagine que un ACR ha sido el resultado de un incidente no planeado o un evento que cae en alguna de las siguientes categorías: seguridad, medio ambiente, producción, calidad, falla de equipo o similares. Usted ha sido seleccionado como el facilitador por un supervisor/gerente que está dando respuesta al evento. Su supervisor/gerente puede que entienda el mecanismo gatillo y desee nombrar el problema a estudiar.

Por ejemplo, “laceración del brazo superior”, “derrame de armonía”, “demora en producción” puede ser la oferta que sea entregada al equipo y por ende el punto de inicio del análisis. Comúnmente como facilitador, usted habrá recogido unos “detalles” del evento del grupo de primera respuesta, entrevistas, hojas de datos, fotografías, etc… De tal manera que un buen primer paso es, redactar un borrador de la definición del problema, que refleje el significado del problema en términos de impacto o consecuencia. El equipo tiene entonces un punto de partida para el análisis, sin embargo no es extraño que la definición del problema cambie a medida que se obtengan más detalles.

Idealmente, usted ya habrá creado un archivo en RealityCharting™ y la tabla de Definición de Problema puede ser proyectada a una pantalla o al menos a la pared blanca donde usted realizara su diagrama con notas Post-It™. Los detalles de los integrantes de grupo ya deben estar poblados y pueden ser confirmados rápidamente. Usted podría desplegar el formato de reporte de incidente y enfocarse en la nota que dicta: Objetivo: Prevenir la recurrencia, no culpar a nadie.

El trabajo preparatorio podría salvarlo de al menos 20 minutos del tiempo de los miembros del equipo y desplegar inmediatamente la dase de análisis.

Importante: Evite horas de trabajo extra y una posible pena guardando el archivo apenas termine este proceso y luego de una manera repetitiva. Mantenga alguna clase de control de versión para poder observar la evolución del diagrama durante los siguientes días si es necesario.

Si tiene acceso a varios recursos usted podrá desarrollar el diagrama en el software a medida que se está trabajando con notas en la pared. Un equipo pequeño puede que prefiera crear el diagrama directamente en el software haciendo uso de un medio de proyección.

Consejo #2 Dirija el Análisis

Es crítico que su iniciativa de preparar la definición del problema no sea considerada por miembros del equipo como una tarea inhabilitante. La etapa de análisis donde todo tiene una oportunidad de contribuir debe asegurar que todo el equipo se adueñe del problema.

Para reforzar esto, es aconsejable que cree una secuencia para dirigirse a cada miembro, típicamente de izquierda a derecha o vice-versa dependiendo de la disposición de las sillas. Esto establece el requerimiento de que una sola persona habla a la vez, segundo, que cada declaración sea documentada y por último que todos tengan oportunidades iguales para participar. Su señal y anotación de cada pieza de información proveerá de la disciplina necesaria para minimizar discusiones paralelas. Cuando tenga una seguidilla de personas usando “paso”, es porque el proceso ha extenuado su conocimiento inmediato de los eventos y es hora de empezar la creación del diagrama.

Vale la pena recordar al equipo que no todo ítem de información que ha sido documentado y ubicado en el área de parqueo, aparecerá en el formato original del diagrama o del todo. Esto es porque el proceso de recolección de información lanza una amplia red para capturar el mayor conocimiento posible de lo que paso, el cuándo y el porqué, y no tiene un enfoque particular. Pero por que viene de personal con experiencia y conocimiento íntimo del proceso o el evento tiene algún valor. El valor real será determinado por el lugar que la información ocupe en la lógica de causa y efecto que inicio el problema y está conectado por la relaciones “causado por”.

Importante: El texto de causa debe ser escrito en LETRAS MAYUSCULAS. Esto lo hará mas fácil de leer y descifrar para el equipo durante el análisis y luego cuando se usen imágenes del diagrama en el futuro. De manera similar al usar mayúsculas en el software significara que la proyección del diagrama será más efectiva y al imprimir será mas clara.

Consejo #3 El “Como y Si” de crear un RealityChart

Varios proponentes hacen uso del entendimiento del evento al capturar todas las causas acciones posibles. Esto puede obtenerse mediante un proceso de 5 por qué, por ejemplo, empezando del efecto primario.

Parada de Planta (Problema o Efecto Primario)

Por qué? Bomba de suministro paró

Por qué? Acople roto

Por qué? Rodamiento del motor trabado

Por qué? Pista de rodamiento colapsada

Porque? Fatiga

El método de ACR Apollo requiere el uso de la expresión “causado por?” para conectar las relaciones de causa y efecto. Entender que debe haber al menos una acción y una condición ayuda a descubrir las causas “ocultas” y especialmente las causas condicionales que no son evidentes desde un principio.

Para apoyar esta expresión y el “porque” esencial, considere preguntar “cómo?”. Esto puede ser empleado inicialmente por el miembro más imparcial de su equipo, quien ha estado involucrado significativamente por su falta de asociación con el problema. El entonces hará con total sinceridad preguntas “bobas”. Invariablemente estas preguntas generaran más causas o un arreglo más preciso de las causas existentes. Una pregunta tipo “Como sucede eso exactamente?” puede llevar al equipo a tomar pasos más pequeños. Esto también puede exponer diferencias entre “expertos” y la resolución de estas diferencias puede ser reveladora.

El facilitador debe estar consciente de la necesidad de retar suavemente el entendimiento del equipo a la vez que asegure la aplicación de suficiente rigor para generar la mejor representación de relaciones causales. Esto puede ser usado de una manera neutral mediante el uso de la preposición “Si”.

Dad que cada efecto requiere de al menos dos causas, usted podría dirigirse al equipo con el siguiente comentario: “Si uno existe y tres existe (2 condiciones), entonces con la adición de cuatro (la acción) el efecto será siempre el ocho?”. Haciendo uso de esta técnica en cada elemento causal usted generará la claridad y certeza necesaria para entender las causas del problema. Si cada ecuación (elemento causal) en el diagrama es “real” y las causas mismas son “reales” (basadas en evidencia), el equipo estará bien preparado para considerar el tipo de controles que puede implementar para evitar la recurrencia del problema.

Entre más causas sean evidenciadas, más oportunidades tendrá el equipo de encontrar posibles soluciones.

Resumen

Para acelerar el proceso de ACR,

Paso 1 El facilitador recoge información del evento y puebla la definición del problema

Paso 2 El facilitador dirige la captura de información al arrojar una red extensa y sistemáticamente solicitar información de los participantes.

Paso 3 Usar la información obtenida para crear un diagrama en RealityChart con acciones basándose en lo que ocurrió y luego por otras causas como condiciones que inicialmente puedan estar ocultas. Use como y si para ayudar a validar que las relaciones causales sean lógicas.

Con un diagrama completo el proceso de encontrar soluciones puede empezar.

Ofrecemos cursos de formación públicos en las principales ciudades de todo el mundo durante todo el año. Aprenda más de las ventajas de asistir a un curso de capacitación público, o consulte nuestro calendario de formación en todo el mundo para ver los próximos cursos y reservar online.

Por Jack Jager

Quantas vezes você já olhou para ações corretivas e pensou que eles teriam pouco ou nenhum impacto na prevenção da repetição do problema? Não foi só uma vez ... e continua a acontecer.

A Pergunta é Porque?

No entanto, a resposta não é simple neim direta. Acaso acreditamos que a(s) pessoa(s) criando esses ações corretivas não estejam tentando fazer o seu melhor esforço? Não, eu não penso assim. Eu acredito firmemente que quase todas as pessoas estão tentando fazer o melhor posivel. Então onde isso nos deixa?

Eu acho que estamos presos em um sistema reativo, onde as correções rápidas são o objetivo, a maneira de lidar com incidentes na base do dia a dia. Se você tivesse um incidente de parada e você fosse trazer a energia de volta rapidamente após uma interrupção, ou a máquina está de volta em operação após um curto espaço de tempo, então a reação do grupo de gerenciamento e de todos os seus pares é normalmente, "Bem feito! Grande trabalho!" Um tapinha nas costas para aqueles que têm realizado o trabalho bem. Em outras palavras, dar o respeito e elogios para aqueles que podem corrigi-lo rapidamente. Por outro lado muitas vezes há pouca recompensa ou reconhecimento para horas de trabalho diligente na busca de ações que vai resolver o problema de uma vez por todas. Reforçamos as correções rápidas.

Agora, não me interpretar mal aqui, porque a capacidade de fazer a correção rápida é e sempre será uma valiosa habilidade, mais o verdadeiro desafio é compreender se temos evitado a recorrência do problema?

O que acontece após a correção inicial é posta em prática? Onde você vai a partir daí? No modelo totalmente reativo, o modelo de combate a incêndios, onde a manutenção de quebra muitas vezes tem precedência sobre a manutenção planejada (que, em seguida, prepará-lo para a próxima rodada de falhas), há sempre um fogo que precisa de cuidados, por isso, normalmente tendem a saltar para o fogo, para o próximo problema na lista. "Eu tenho lidado com aquele, o que está próximo?”

O Jogo da Culpa

A partir de minhas conversas com as pessoas que freqüentam os cursos que apresento em Apollo Análise Causa Raiz, outra coisa torna-se flagrantemente clara. Nós ainda parecemos estar, em muitos níveis diferentes, jogando o "jogo da culpa". A questão do "quem" ainda parece ser de suma importância para alguns, talvez muitas pessoas. A pergunta que eu iria colocar a frente para essas pessoas é "Vai saber quem fez isso, impedir que isso aconteça novamente?" Agora a minha maneira de pensar, de longe, a resposta mais comum a esta pergunta será "Não" (embora haja excepções) . Então, por que sentimos que temos de nos concentrar sobre o "quem"? Se o objetivo de fazer Análise Causa Raiz é para evitar a recorrência do problema que o desafio reside não tanto no quem estava envolvido, mas sim enfatizar, ou concentrar-se, no que você pode fazer para impedir que isso aconteça novamente. Este enfoque vai levar a recolha de informação mais factual que é a essência do entendimento do problema em primeiro lugar.

O lado "quem" da questão é muito fácil de determinar, mas se é isso que nos concentramos em seguida, ele é susceptível de limitar o questionamento profundo, e leva rapida e facilmente pelo caminho da culpa. Sanções são dadas ou empregos perdidos, tudo com base no conhecimento de "quem" estava em falta. Mais aonde isso nos leva? Não será que isso vai nos levar a uma falta de relatar erros ou falhas, pois haverá consequências indesejáveis por causa dos relatórios? Não ira isso a elevar o risco como consequência de desenvolver agora uma cultura de ocultar ou encobrir erros? Quando você faz perguntas, quais são as respostas susceptíveis de obter? A verdade?

Outra coisa a considerar é se as pessoas tein intenção de causar danos, criar falhas, ferir-se ou ferir os outros? Novamente a resposta esmagadora ainda é "NÃO". Que as pessoas estão freqüentemente envolvidos em muitos incidentes, e cometem erros, é aparentemente a parte constante da equação. Mais essa é a natureza da fera. As pessoas são falíveis, eles cometem erros e não importa o quanto tentemos para controlar este aspecto, o lado "erro humano" das causas, é sempre condenado ao fracasso. Se confiarmos em tentar controlar as pessoas, então as nossas soluções não terão certeza em seu resultado. Indo por este caminho não é simplesmente confiável.

Hierarchia de Controle

Isto é ecoado no conceito de "Hierarquia de Controle" onde as ações corretivas são colocados dentro da Hierarquia, como sendo ou uma forma de Eliminação, Substituição, Engenharia, Administração ou controles de EPI´s.

Os três primeiros são percebidos como controles muito fortes, ou controles rígidos, com resultados quase garantizados, consistentes e confiáveis. Eles são, porém mais demorados e geralmente envolvem gastar dinheiro para conseguir o resultado desejado.

Controles administrativos ou o uso de EPI como uma forma de controle são percebidos como controles macios. Eles são relativamente fáceis de implementar e não custam muito e ainda se você fosse fazer a pergunta "será que vão prevenir a recorrência", quase universalmente a resposta será "NÃO"!

No entanto, podem satisfazer a necessidade de informar. Eu "marquei na caixa" e tein criado uma percepção de ter feito algo sobre o incidente.

Para levar isso um passo adiante essas "opções macias", agora são assinadas pela gerência que estão plenamente cientes da "Hierarquia de Controle". Se continuar a tomar as opções macias, porém, não á nenhuma surpresa que ainda estamos "combatendo incêndios". Se nós não mudamos ou controlamos fundamentalmente as causas que criam o problema, então o problema ainda tem uma capacidade de acontecer de novo, independentemente do "quem", a pessoa envolvida. Ésta pode ser qualquer um.

Criando outro Procedimento

Quantas vezes você já ouviu ou viu, como uma resposta a um problema é de "criar outro procedimento?" Será que você tem certeza de que isso vai impedir a recorrência do problema? Pode-se dizer que você tentou de controlar o problema. Você certamente pode mostrar que você tem feito alguma coisa. Será que, contudo, isso vai ser defensível em um tribunal de direito se alguém fosse posteriormente a se ferir? Se você espera que alguém se lembrar de cada procedimento único, de cada tarefa, das muitas tarefas que precisam ser executadas em todos os dias, isso é viável? E todos nós sabemos que é um controle macio! Um controle administrativo. Mesma coisa acontece com os tribunais.

O Argumento sobre Sanções …

Quem aprende mais com os erros que são feitos? Não é a pessoa ou as pessoas envolvidas? Este foi colocado em perspectiva para mim por outro instrutor Apollo em uma conferência em Indianapolis. Ele me disse: "se alguém comete um erro, por exemplo, eo custo desse erro pode ser dizer USD 500.000, e você está tão irritado com isso que você, em seguida, demite a pessoa que cometeu o erro (bastante possível, até provável) ... isso é como enviar alguém em um curso de formação de USD 500.000 e, em seguida, demitir-lo no dia seguinte".

¿Cuántas veces ha mirado las acciones correctivas y pensó que tendrían poco o ningún impacto en la prevención de la recurrencia del problema? No fue una sola vez... y sigue ocurriendo.
¿La pregunta es porqué?

Sin embargo, la respuesta no es simple ni fácil.

¿Creemos que la(s) persona(s) que han creado estas acciones correctivas no están tratando de hacer lo mejor posible? No, yo no lo creo. Creo firmemente que casi todas las personas están tratando de hacer lo mejor posible. Entonces ¿dónde nos deja esto?

Creo que estamos atrapados en un sistema donde lo reactivo, soluciones rápidas, son el objetivo, la manera de lidiar con incidentes en el día a día. Si usted tuviera un incidente de tiempo de inactividad y usted fuera a devolver la energía con rapidez después de una interrupción, o hacer que la máquina esté de nuevo en funcionamiento después de un corto espacio de tiempo, entonces la reacción del grupo de gestión y de todos sus compañeros suele ser... "¡Bien hecho! ¡Buen trabajo!" Una palmadita en la espalda para aquellos que han realizado bien el trabajo. En otras palabras, dar el respeto y elogios a los que pueden arreglarlo rápidamente. Por el contrario a menudo hay poca recompensa o reconocimiento para horas de trabajo diligente en la búsqueda de acciones que van a resolver el problema de una vez por todas. Reforzamos las soluciones rápidas.

Ahora no se me malinterprete, porque la capacidad de hacer un arreglo rápido es y será siempre una habilidad valiosa, pero el verdadero reto es entender si hemos evitado que el problema ocurra de nuevo.

¿Qué sucede después que la corrección inicial se puso en marcha? ¿A dónde ir desde allí? En el modelo completamente reactivo, el modelo de lucha contra incendios, en donde el mantenimiento a rotura a menudo tiene prioridad sobre el mantenimiento planificado (lo que a su vez te prepara para la próxima ronda de fallas), siempre hay un fuego que atender, por lo que normalmente se tiende a saltar a ese fuego, al problema siguiente en la lista. "Ya he lidiado con aquel problema, ¿qué sigue?"

El Juego de la Culpa

De mis conversaciones con personas que asisten a los cursos que se presentan en Apollo Análisis de Causa Raíz, algo más se convierte en abiertamente claro. Todavía parece, en muchos niveles diferentes, que estamos jugando el "juego de culpas". La cuestión de "quién" todavía parece ser de suma importancia para algunos, tal vez muchas personas. La pregunta que yo le formularía a esta gente es "¿saber quién lo hizo, evitaría que suceda otra vez?" Y a mi modo de ver, con mucho, la respuesta más común a esta pregunta será "No" (aunque hay excepciones). Entonces, ¿por qué sentimos que tenemos que centrarnos en el "quién"? Si el objetivo de hacer Análisis de Causa Raíz es para prevenir la recurrencia del problema, el reto no radica tanto en quien estaba involucrado, sino más bien en enfatizar, o enfocarse, en lo que usted puede hacer para evitar que suceda otra vez. Este enfoque conducirá a la recopilación de información más objetiva que es la esencia de la comprensión del problema en primer lugar.
El "quién" de la pregunta es bastante fácil de determinar, pero si eso es en lo que nos centramos, lo más probable es que limite una investigación a fondo, y nos conduzca de forma rápida y fácil hacia el camino de la culpa. Las sanciones se aplican o los puestos de trabajo se pierden, todo ello basado en el conocimiento de "quien" estaba en falta. Pero, ¿a dónde nos conducirá esto? ¿No nos llevará esto a la falta de presentación de informes de errores o fallas, ya que habrá consecuencias no deseadas por dichos informes? ¿No provocará esto un aumento del riesgo, ya que ahora habría una cultura de ocultar o encubrir los errores? Al hacer preguntas, ¿que es lo más probable que obtengamos? ¿La verdad?
Otra cosa a considerar es ¿la gente tiene la intención de causar daños, crear fallas, lesionarse o herir a otros? De nuevo la respuesta abrumadora sigue siendo "NO". Que las personas suelen participar en numerosos incidentes y cometer errores, es al parecer la parte constante de la ecuación. Pero esa es la naturaleza de la bestia. Las personas son falibles, ellos cometen errores y no importa cuánto nos esforcemos para controlar este aspecto, el lado "error humano" de las causas, siempre está condenado al fracaso. Si nos atenemos a tratar de controlar a las personas, entonces nuestras soluciones no tendrán la certeza en sus resultados. Ir por este camino simplemente no es confiable.

Jerarquía de Control

Esto se refleja en el concepto de la "Jerarquía de Control", donde las acciones correctivas se colocan dentro de la Jerarquía, ya sea como una forma de control de Eliminación, Sustitución, Ingeniería, Administración o EPP (Equipos de Protección Personal).
Los tres primeros de ellos se perciben como controles muy fuertes, o controles duros, con resultados prácticamente garantizados, confiables y consistentes. Ellos consumen sin embargo más tiempo y por lo general implican gastar dinero para conseguir los resultados deseados.
Los controles Administrativos o el uso de EPP como una forma de control, son percibidos como controles blandos. Son relativamente rápidos de implementar y no cuestan demasiado, sin embargo, si usted formulara la pregunta "¿van a evitar que suceda otra vez?", casi universalmente la respuesta será "NO"!
Sin embargo, podrían satisfacer la necesidad de informar. Yo he "marcado la casilla" y he creado una percepción de haber hecho algo sobre el incidente.
Para llevar esto un paso más allá, estas "opciones blandas", ahora son firmadas por la administración quiénes son plenamente conscientes de la "Jerarquía de Control". Si seguimos tomando las opciones blandas sin embargo, no es de extrañar que todavía estemos "luchando contra el fuego". Si no se cambian fundamentalmente o controlan las causas que crean el problema, el problema todavía tiene la capacidad de volver a ocurrir, independientemente del "quién", la persona involucrada. Esta podría ser cualquiera.

Creando otro Procedimiento

¿Cuántas veces has escuchado o visto, como una respuesta a un problema... "crear otro procedimiento"? ¿Estaría usted seguro de que esto evitará que se repita el problema? Se podría decir que han tratado de controlar el problema. Por supuesto que puede demostrar que usted ha hecho algo. ¿Podría sin embargo, ser defendible en un tribunal de justicia, si alguien resultara herido posteriormente? Si usted espera que alguien recuerde cada uno de los procedimientos, de cada tarea individual, de las muchas tareas que necesitan realizarse diariamente, ¿es esto posible? ¡Y todos sabemos que es un control suave! De carácter administrativo. Lo mismo entienden los tribunales.

El Argumento sobre las Sanciones...

¿Quién aprende más de los errores que se cometen? ¿No es la persona o las personas involucradas? Esto fue puesto en perspectiva para mí por otro instructor de Apollo en una conferencia en Indianápolis en 2010. Él me dijo: "si alguien comete un error, por ejemplo, y el costo de ese error puede ser, digamos, USD 500.000, y usted está tan enojado por esto que, a continuación, despide a la persona que cometió el error (muy posible, incluso probable)... es como enviar a alguien a un curso de formación de 500.000 dólares y luego despedirlo al día siguiente". ¿Tiene esto algún sentido?

Escrito por Jack Jager
Instructor y Facilitador Certificado Apollo de ARMS Reliability

La necesidad de establecer la secuencia de eventos durante una investigación de un incidente es bien aceptada. Es el proceso de crear orden del caos, el orden de los hechos tal como son entendidas por los participantes, observadores y directivos, al mismo tiempo y cada vez filtradas y destiladas por los conocimientos técnicos disponibles. A menudo hay una falta de información y más datos deben ser recogidos. El proceso está sumido en la incertidumbre sobre cómo y por qué "eso" pasó. La intención de crear una comprensión fundamental con el fin de prevenir una recurrencia es el objetivo final.

Una vez que los hechos de un incidente se han establecido, la secuencia por lo general muestra lo que sucedió desde el comienzo del evento, o la cadena de acontecimientos que conducen a las consecuencias negativas graves. Una cosa lleva a otra mientras las defensas se descomponen o son eludidas. La analogía de James Reason del queso suizo, es citada a menudo.

Así que uno empieza a entender por qué un evento ocurrió, pero no tanto la forma de prevenir su recurrencia. ¿Dónde uno rompe dicha cadena? ¿Cómo se elige?

Se requiere un análisis más profundo - la relación de la secuencia de eventos es evidentemente insuficiente.

Esto es por lo general cuando otros factores son identificados como los que han interrumpido los controles existentes, o de otra manera complicado, influidos o exacerbado los efectos a medida que el evento se desarrolló. La expresión universal de la investigación, "¿por qué?" A menudo se complementa con "¿Cómo ocurrió?" ¿Cómo se produjo el cambio? Esto invita a una explicación más forense que corta el evento en porciones más pequeñas, dejando al descubierto todos los matices y hasta el menor grado de cambio, que, después de todo, es lo que la investigación está intentando determinar. ¿Qué ha cambiado y por qué?

El punto de partida de la investigación no debe ser el supuesto inicio del evento, sino más bien el efecto en el extremo opuesto de la cadena, de lo contrario la aplicación aleatoria de la pregunta "¿por qué?", crearía más confusión que claridad. El foco se iría cambiando de acuerdo a la predilección de los investigadores y sus informantes entre los grupos de interés. Partir de lo que menos queremos que suceda y trabajar hacia atrás tiene en cambio, mucho mas sentido.

Otra expresión que lleva a los investigadores a una comprensión integral de un problema relacionado con eventos es la vista "expandida" o “de despiece”. Me sentí muy bien informado de los mecanismos internos de las carreras y los autos clásicos en mis primeros años de adolescencia mediante el examen de este tipo de ilustración. Ellas tienen perfecto sentido. Estos dibujos son grano para el molino en el mundo de la ingeniería, pero poco apreciados en otros lugares.

Esta vista reconoce que todos los componentes tienen su propio lugar y la integridad de la explicación, el análisis, requiere que la ubicación exacta de cada componente (causa) sea identificada. Es una representación gráfica que muestra la relación precisa entre las causas. "Todo tiene su lugar y existe un lugar para todo", recuerdo que mi abuela decía sabiamente.

Como la expresión implica, la representación lineal de la secuencia tiene que ser expandida. Cada ruta de causa tiene su propia serie de causas en un orden determinado. La secuencia de todo el evento se desintegra por el proceso de separación de cada componente o causa y luego se crea una secuencia distinta para cada uno, separado de los otros. El objetivo ya no es el "qué", sino el "por qué", que tiene su propia forma gráfica.

Este análisis no es en absoluto acerca de las listas y grupos dentro de las listas. Las listas sirven para limitar el interrogatorio y limitar el proceso de investigación a los caminos conocidos y familiares. Los prejuicios prevalecerían. Donald Rumsfeld, Secretario de Defensa de EE.UU. de antaño, fue ridiculizado por algunas frases célebres, pero su referencia a los "desconocidos desconocidos" fue incluida injustificadamente. "Usted no sabe lo que no sabe", es un corolario del axioma de la filosofía clásica, "cuanto más sabes, más te das cuenta de lo que no sabes" (Sócrates a través de Platón). Es difícil estar en desacuerdo con cualquiera de dichas frases.

Lo que tenemos que ser capaces de estar de acuerdo es que el foco de una investigación debe cambiar desde el "qué" al "por qué" si vamos a exponer las causas. Sólo entonces podemos tener la esperanza de identificar todas las oportunidades de prevención. A medida que más causas identificamos, más oportunidades tenemos para la intervención a lo largo de las rutas de causa que conducen a un efecto no deseado.

La secuencia de eventos debe considerarse simplemente como la plataforma de lanzamiento de la investigación, en el entendido que la exposición de las causas sólo se producirá cuando la separación tiene lugar.

Ned Callahan

Análisis de Causa Raíz Apollo

Instructor Australia/Asia