De acuerdo a una definición que aplica a la industria de seguranzas, un accidente es un evento que no es deliberadamente causado y que no es inevitable[1]. Una típica póliza tiene un número significativo de exclusiones que son las circunstancias “evitables”.
Lógicamente, cualquier situación que es razonablemente evitable, y que lo más seguro es que tenga consecuencias dañinas, debería ser identificado.
Los que somos los líderes de seguridad en nuestra organización tenemos mucha obligación sobre nuestros hombros. Esa presión nos da un incentivo constante para mejorar, porque nunca podemos hacer nuestra labor demasiado bien. Este artículo destaca algunas de las preguntas que ultimadamente nos escalan a una pregunta mayor: ¿Cómo podemos ser mejores?
Por ejemplo:
1. ¿Cuántas lesiones han sido registradas en su sitio(s) in el último año?
El adagio usualmente citado “no puedes gestionar lo que no puedes medir” es pertinente aquí.
La data es requisito; sabiendo cuantas lesiones han sido registradas en todas sus ubicaciones para su empresa no solamente le permitirá comparar entre sitios y hacer un análisis de causas comunes y diferentes, pero además puede ser usada para motivar mejoras mayores en el sitio (o sitios) de menor desempeño.
2. ¿El numero incluye cuasi accidentes? ¿O no son reportados?
La expresión “cuasi accidentes” indica claramente un que el potencial accidente estuvo cercano, pero muy frecuentemente ocasiona una sensación de alivio en vez de análisis. Esto porque las personas ven el lado positivo y piensan que la evasión del accidente fue buena suerte. Sobreponer este conformismo es un desafío. El problema para la organización es que muy a menudo estos eventos no son reportados o son reportados muy después del evento como para permitir una re-capitulación del evento con precisión. Esto compromete la habilidad para derivar algunas “lecciones aprendidas” que pudieran generar mejoras apropiadas.
3. ¿Sabrías si no fueran capturados todos los cuasi accidentes?
El simple hecho es de que “no sabes la que no sabes”; esta situación requiere un proceso de reconocimiento, si no es que de premio, para que los participantes del incidente no tengan miedo de medidas de castigo siendo aplicadas cuando reportan las circunstancias de cuasi accidentes. Esto lleva a la necesidad de que una filosofía de “no culpar” sea comunicada claramente. Si los empleados sienten que van a sufrir de consecuencias negativas, aborrecerán ser voluntarios de comunicar información de los cuasi accidentes.
4. ¿Su record está mejorando?
Al no ser que la data sea colectada con rapidez, capturada y analizada con precisión, ver tendencias no será posible y las mejoras no serán aparentes. El objetivo es tener una mejora que se pueda demostrar y con evidencia del record estadístico. La precisión de la data no dependerá solamente de la creación de la cultura de “no culpar” pero también como una refinación de la metodología y las herramientas usadas en la investigación de incidentes.
5. ¿Has hecho metas para la mejora?
Estableciendo objetivos y metas nuevas periódicamente es la única vía para asegurar la mejora sea continua. Aun y un sitio con un record impecable necesita estar vigilando los cambios que se estén suscitando. El cambio es la única constante y, lamentablemente, es también una oportunidad para que los riesgos se creen. Los nuevos objetivos deberán ser reflejados en los principales indicadores de desempeño (KPI, por sus siglas en Ingles) y aplicados a los respectivos roles de seguridad en su empresa.
6. ¿Existen riesgos no identificados que puedan dañar al personal?
Solo la inspección sistemática y la auditoria de procesos revelaran riesgos previamente no reconocidos. La certeza de que se han minimizado los riesgos crecerá proporcionalmente mientras que los empleados quienes se enfrentan a los riesgos, demuestren su participación en el programa de seguridad. Ellos tienen el control de las causas probables de un daño potencial. Pero el que el personal acepte o no su responsabilidad en el programa de seguridad, será también responsabilidad del oficial que esté a cargo de implementar el proceso de identificación de riesgos específicos. Esto requerirá la participación cercana con los operadores de planta o equipos, técnicos, o cualquier persona que esté expuesta dentro de su ambiente laboral. Sí, eso significa que todos.
También hay riesgos del tipo interpersonal que pueden nunca ser aparentes para el observador; el bullying y el estrés son, más comúnmente, causas de más reclamos de compensación y que solo pueden ser detectados creando una relación de confianza con el personal y desarrollando protocolos de confidencialidad.
7. ¿Qué tan efectivo es su aprendizaje en cada “accidente”?
El habla de “lección aprendida” es común pero no aplicada consistentemente. Estas son palabras que expresan una intención para hacer mejoras en la organización pero muy a menudo están enfocadas en los actores del evento, en vez de los sistemas y procesos que son centrales al negocio.
“Error humano” es la expresión categórica mas comúnmente escuchada cuando la culpa es implícita y representa una multitud de errores que un humano comete. Descubriendo ese preciso error en este evento único y la razón (o razones) para él, puede agregar valor y llevar a implementar medidas preventivas – pero no por si solas, no como la conocida causa “raíz”.
El perfecto conocimiento, el perfecto entendimiento, y la perfecta operación por parte de todos los humanos en la empresa es una fantasía. Los humanos tienen fallas y los accidentes pasaran si la situación así lo permite.
8. ¿Cuáles causes son “evitables”?
Las causas “evitables” son simplemente los componentes conocidos, diseñados o planeados de la situación – el hardware, el equipo, el sistema, y los procesos que son usados en producción de bienes o servicios en duda. Todas estas son posibles consecuencias, que, con la interacción humana, pueden crear riesgos con consecuencias potenciales de seguridad negativas. Estas son las oportunidades para establecer controles o instalar barreras para prevenir daños.
El programa de seguridad necesita identificar mejoras del sistema o equipo, que al menos podrían minimizar la probabilidad de que se repita el evento dado el fallo mediante el factor humano. ¿Cuáles son los posibles modos de falla o las malas operaciones que pueden ocurrir?
9. ¿Puedes demostrar que has analizado metódicamente cada evento para prevenir que éste recurra?
Un análisis causal metódico no es posible sin la creación de un mapa de causas. Esto es logrado mediante un proceso que involucre al personal pertinente y los expertos en la materia, que identifiquen y ordenen las causas probadas de manera lógica. Necesita ser tanto comprehensivo como comprensible para ganar la confianza de los que tomas las decisiones, quienes están buscando recomendación que efectivamente modifique, substituya, o elimine las causas.
Hay autoridades regulatorias que tienen expectativas en este campo y que querrán ver la aplicación rigurosa de un método que este probado, y que sea efectivo, independientemente del tipo de industria o problema.
[1] http://www.businessdictionary.com/definition/accident.html#ixzz3QpGESuXU
ARMS Reliability está aquí para ayudarle a responder sus preguntas. Nuestro libro electrónico gratuito "11 Problemas Con Su Programa de RCA y Cómo Solucionarlos" es un primer paso para definir: ¿Cómo podemos mejorar?