Por Jack Jager
Quantas vezes você já olhou para ações corretivas e pensou que eles teriam pouco ou nenhum impacto na prevenção da repetição do problema? Não foi só uma vez ... e continua a acontecer.
A Pergunta é Porque?
No entanto, a resposta não é simple neim direta. Acaso acreditamos que a(s) pessoa(s) criando esses ações corretivas não estejam tentando fazer o seu melhor esforço? Não, eu não penso assim. Eu acredito firmemente que quase todas as pessoas estão tentando fazer o melhor posivel. Então onde isso nos deixa?
Eu acho que estamos presos em um sistema reativo, onde as correções rápidas são o objetivo, a maneira de lidar com incidentes na base do dia a dia. Se você tivesse um incidente de parada e você fosse trazer a energia de volta rapidamente após uma interrupção, ou a máquina está de volta em operação após um curto espaço de tempo, então a reação do grupo de gerenciamento e de todos os seus pares é normalmente, "Bem feito! Grande trabalho!" Um tapinha nas costas para aqueles que têm realizado o trabalho bem. Em outras palavras, dar o respeito e elogios para aqueles que podem corrigi-lo rapidamente. Por outro lado muitas vezes há pouca recompensa ou reconhecimento para horas de trabalho diligente na busca de ações que vai resolver o problema de uma vez por todas. Reforçamos as correções rápidas.
Agora, não me interpretar mal aqui, porque a capacidade de fazer a correção rápida é e sempre será uma valiosa habilidade, mais o verdadeiro desafio é compreender se temos evitado a recorrência do problema?
O que acontece após a correção inicial é posta em prática? Onde você vai a partir daí? No modelo totalmente reativo, o modelo de combate a incêndios, onde a manutenção de quebra muitas vezes tem precedência sobre a manutenção planejada (que, em seguida, prepará-lo para a próxima rodada de falhas), há sempre um fogo que precisa de cuidados, por isso, normalmente tendem a saltar para o fogo, para o próximo problema na lista. "Eu tenho lidado com aquele, o que está próximo?”
O Jogo da Culpa 
A partir de minhas conversas com as pessoas que freqüentam os cursos que apresento em Apollo Análise Causa Raiz, outra coisa torna-se flagrantemente clara. Nós ainda parecemos estar, em muitos níveis diferentes, jogando o "jogo da culpa". A questão do "quem" ainda parece ser de suma importância para alguns, talvez muitas pessoas. A pergunta que eu iria colocar a frente para essas pessoas é "Vai saber quem fez isso, impedir que isso aconteça novamente?" Agora a minha maneira de pensar, de longe, a resposta mais comum a esta pergunta será "Não" (embora haja excepções) . Então, por que sentimos que temos de nos concentrar sobre o "quem"? Se o objetivo de fazer Análise Causa Raiz é para evitar a recorrência do problema que o desafio reside não tanto no quem estava envolvido, mas sim enfatizar, ou concentrar-se, no que você pode fazer para impedir que isso aconteça novamente. Este enfoque vai levar a recolha de informação mais factual que é a essência do entendimento do problema em primeiro lugar.
O lado "quem" da questão é muito fácil de determinar, mas se é isso que nos concentramos em seguida, ele é susceptível de limitar o questionamento profundo, e leva rapida e facilmente pelo caminho da culpa. Sanções são dadas ou empregos perdidos, tudo com base no conhecimento de "quem" estava em falta. Mais aonde isso nos leva? Não será que isso vai nos levar a uma falta de relatar erros ou falhas, pois haverá consequências indesejáveis por causa dos relatórios? Não ira isso a elevar o risco como consequência de desenvolver agora uma cultura de ocultar ou encobrir erros? Quando você faz perguntas, quais são as respostas susceptíveis de obter? A verdade?
Outra coisa a considerar é se as pessoas tein intenção de causar danos, criar falhas, ferir-se ou ferir os outros? Novamente a resposta esmagadora ainda é "NÃO". Que as pessoas estão freqüentemente envolvidos em muitos incidentes, e cometem erros, é aparentemente a parte constante da equação. Mais essa é a natureza da fera. As pessoas são falíveis, eles cometem erros e não importa o quanto tentemos para controlar este aspecto, o lado "erro humano" das causas, é sempre condenado ao fracasso. Se confiarmos em tentar controlar as pessoas, então as nossas soluções não terão certeza em seu resultado. Indo por este caminho não é simplesmente confiável.
Hierarchia de Controle
Isto é ecoado no conceito de "Hierarquia de Controle" onde as ações corretivas são colocados dentro da Hierarquia, como sendo ou uma forma de Eliminação, Substituição, Engenharia, Administração ou controles de EPI´s.
Os três primeiros são percebidos como controles muito fortes, ou controles rígidos, com resultados quase garantizados, consistentes e confiáveis. Eles são, porém mais demorados e geralmente envolvem gastar dinheiro para conseguir o resultado desejado.
Controles administrativos ou o uso de EPI como uma forma de controle são percebidos como controles macios. Eles são relativamente fáceis de implementar e não custam muito e ainda se você fosse fazer a pergunta "será que vão prevenir a recorrência", quase universalmente a resposta será "NÃO"!
No entanto, podem satisfazer a necessidade de informar. Eu "marquei na caixa" e tein criado uma percepção de ter feito algo sobre o incidente.
Para levar isso um passo adiante essas "opções macias", agora são assinadas pela gerência que estão plenamente cientes da "Hierarquia de Controle". Se continuar a tomar as opções macias, porém, não á nenhuma surpresa que ainda estamos "combatendo incêndios". Se nós não mudamos ou controlamos fundamentalmente as causas que criam o problema, então o problema ainda tem uma capacidade de acontecer de novo, independentemente do "quem", a pessoa envolvida. Ésta pode ser qualquer um.
Criando outro Procedimento
Quantas vezes você já ouviu ou viu, como uma resposta a um problema é de "criar outro procedimento?" Será que você tem certeza de que isso vai impedir a recorrência do problema? Pode-se dizer que você tentou de controlar o problema. Você certamente pode mostrar que você tem feito alguma coisa. Será que, contudo, isso vai ser defensível em um tribunal de direito se alguém fosse posteriormente a se ferir? Se você espera que alguém se lembrar de cada procedimento único, de cada tarefa, das muitas tarefas que precisam ser executadas em todos os dias, isso é viável? E todos nós sabemos que é um controle macio! Um controle administrativo. Mesma coisa acontece com os tribunais.
O Argumento sobre Sanções …
Quem aprende mais com os erros que são feitos? Não é a pessoa ou as pessoas envolvidas? Este foi colocado em perspectiva para mim por outro instrutor Apollo em uma conferência em Indianapolis. Ele me disse: "se alguém comete um erro, por exemplo, eo custo desse erro pode ser dizer USD 500.000, e você está tão irritado com isso que você, em seguida, demite a pessoa que cometeu o erro (bastante possível, até provável) ... isso é como enviar alguém em um curso de formação de USD 500.000 e, em seguida, demitir-lo no dia seguinte".
