Análisis de Causa Raíz es cualquier proceso estructurado utilizado para comprender las causas de los acontecimientos pasados con el fin de prevenir la recurrencia.
Esta premisa es la razón para el Análisis de Causa Raíz. En la superficie, parece ser un asunto sencillo, sin embargo, hay trampas y matices. Una de tales trampas que los investigadores y facilitadores de RCA deben enfrentar es lo que llamamos el síndrome de “el problema está resuelto”.
Las plantas podrían tener que enfrentarse con situaciones en las que un problema ha ocurrido y se implementó una solución. La solución particular puede o no haber sido elaborada utilizando el RCA. De cualquier manera, la solución se implementa y “el problema está resuelto". Los implicados justifican su solución, porque el problema no se ha repetido, al menos no recientemente. El futuro inmediato es, por desgracia, a veces el foco de la gestión de la planta debido a las presiones, las metas de carrera y un sinnúmero de otras razones. La realización de un completo RCA puede ser un caso difícil de sostener, después de todo, “el problema está resuelto”. ¿Lo está?
He estado involucrado en casos en que el Tiempo Medio Entre Fallos (MTBF) de un problema es muy largo, es decir, 5 años o más. En particular con dos investigaciones en las que el incidente no había ocurrido en los últimos 5 años, y no iba a pasar de nuevo por otros 5 años. Las investigaciones fueron realizadas y las soluciones se plantearon e implementaron. Cuando se preguntó acerca de la efectividad de las soluciones, la evidencia que se dio fue que el incidente no había vuelto a aparecer. Por lo tanto la solución ha sido eficaz.
Esto puede parecer difícil de discutir. Sin embargo, mirando el tiempo medio entre fallos (MTBF) del incidente, que es largo, la efectividad de la solución no se conocerá hasta que el problema vuelva a aparecer en algún momento futuro.
Podemos ver que si una planta no es cuidadosa, podrían estar “resolviendo problemas” con un MTBF largo, y reclamando por el éxito. En realidad ellos no habrían suministrado ninguna solución efectiva. Esto apoya el caso para un completo y exhaustivo estudio RCA, basado en el principio de causa y efecto, que esté soportado por la evidencia, para garantizar que una solución eficaz sea implementada.
En uno de los casos que he estado involucrado, la solución era hacer un mantenimiento más frecuente, lo que garantiza que el problema fue identificado. Si bien esto podría funcionar para cualquier cosa que tuviera un MTBF superior a la frecuencia elegida, no iba a funcionar para algo que tuviera un MTBF inferior a la frecuencia elegida. Además, se podría incrementar el costo de mantenimiento de forma significativa. En este caso, más investigación y la adición de más causas al gráfico identificando algún daño externo no se había informado. Esto causó el problema. Si el daño no reportado ha sido solucionado, entonces una solución efectiva para este problema ha sido encontrada. Y se prevendría también otros incidentes que no hayan ocurrido aún. En este caso vemos que la solución inicial parece funcionar, pero después de un completo estudio RCA una solución totalmente efectiva se encontró
Otro incidente fue causado por un empleado que había vuelto recientemente al trabajo después de un largo período de licencia. Durante una situación de trabajo, el empleado siguió correctamente el procedimiento incorrecto que estaba publicado en una máquina. La solución fue sustituir el procedimiento incorrecto encontrado en la máquina. Si bien la sustitución del procedimiento era necesaria, su eficacia no se supo de inmediato. Después de un poco más de investigación se detectó que no había ningún proceso para remplazar los procedimientos modificados en la planta. Si esto se resuelve, entonces una solución efectiva podría ser identificada. La dirección de la planta estaría encantada - una investigación se llevó a cabo, una solución se puso en marcha, y el problema no ha vuelto a ocurrir.
Ambos ejemplos requieren estudios RCA, realizados utilizando principios válidos y evidencias para las causas. ¡Además usted no debe detenerse en la primera solución! Parar antes de tiempo es otro error común en RCA - pero eso es para otro artículo.
Mientras tanto, estar alerta de incidentes con MTBF’s largos y soluciones que no están basadas en un buen análisis o sobre causas inapropiadas.
Kevin Stewart
